SEPIH

Protocolo 02: Documentación e historia clínica en pediatría interna hospitalaria

Fecha de publicación

Septiembre 2021

Resumen

La historia clínica (HC) es una de las herramientas más relevantes en la actividad cotidiana en todos los ámbitos asistenciales, dado que reúne la información básica sobre la situación y evolución clínica de un paciente a lo largo de todo su proceso asistencial. En las últimas décadas, la HC digital ha aportado nuevas utilidades, entre las que se encuentra la evaluación de los procesos sanitarios para establecer puntos de mejora. También se ha tratado de promover la autonomía y corresponsabilidad con instrumentos como la accesibilidad de los pacientes y responsables a su propia HC bajo el asesoramiento profesional. Existe una correspondencia entre la calidad de la HC y la asistencia brindada, por lo que debe ser una prioridad de los profesionales y centros velar por la mejora en la práctica del manejo de la información clínica.

Autores

Núria Gorina Ysern
Servicio de Pediatría. Alt Penedés. Barcelona

Francisco Gómez Muzas
Servicio de Admisión y Documentación Clínica. Hospital General Universitario de Alicante

Pedro J Alcalá Minagorre
Servicio de Pediatría. Hospital General Universitario de Alicante

Palabras clave

  • Historia clínica
  • Servicio de documentación