Solicitud de asociación a la SEPIH

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Centro de trabajo *

Especialidad *
—Por favor, elige una opción—PediatríaEnfermería pediátricaEspecialista en formación (MIR o EIR en Pediatría)Otra especialidad

[group conditional-especialidad-especialista-fecha-finalizacion]
¿Qué año finaliza tu formación? *

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[group conditional-especialidad-otra]
¿Cuál es tu especialidad? *

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Tipo de socio *
—Por favor, elige una opción—NumerarioAgregado

[group conditional-tipo-socio-numerario]

Para asociarte como Numerario debes ser pediatra y acreditar dos años de dedicación a la Pediatría Interna Hospitalaria, adjuntando los siguientes documentos:

Título de Especialista en Pediatría *

Acreditación del tiempo de dedicación *

Currículum *

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[group conditional-tipo-socio-agregado]

Para asociarte como Agregado adjunta tu currículum, y si eres especialista en formación (MIR o EIR en Pediatría), debes adjuntar también un certificado acreditativo.

Currículum *

Certificado acreditativo

[/group]

¿Eres socio de la Asociación Española de Pediatría? *
—Por favor, elige una opción—NoSí

IBAN *
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Por favor descarga el Documento SEPA (Orden de domiciliación de adeudo directo SEPA CORE), cumpliméntalo, fírmalo y adjúntalo a este formulario utilizando el siguiente campo:

Documento SEPA cumplimentado y firmado

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